Соболь Андрей Аркадьевич.

Врач-психиатр высшей категории, психотерапевт в г. Донецке.

Консультативные ответы на сайте носят, как правило, рекомендательный характер, с уточнениями при необходимости. Невозможно выставить диагноз или назначить лечение не зная больного, не видя его, не поняв особенностей его личности, особенно, в нашей области. Невозможно в нескольких предложениях провести психотерапию. Можно получить общие рекомендации по дальнейшим шагам к выздоровлению.

Возникли вопросы?

Звоните по телефону: +380955298093

E-mail: aasobol@bigmir.net

Skype: aasobol1

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СНА.

Нарушения сна в той или иной форме встречаются в жизни многих людей. Неудовлетворённость от качества сна, отсутствие ощущения полноценного отдыха, ведущие к снижению работоспособности, снижению настроения, внимания – подчас представляют серьёзную проблему в жизни человека. Вполне естественно, что проблема нарушений сна заслуживает самого пристального внимания специалистов и требует ответственного подхода в её решении. 

Классификация. 
Нарушения сна или инсомния – это совокупность жалоб на неудовлетворительные количественные и качественные характеристики сна, беспокоящие минимум 3 раза в неделю на протяжении одного месяца. Ночной сон весьма непростой процесс с точки зрения физиологии. Проводились и продолжают проводиться многочисленные исследования в изучении его структуры, течения, особенностей различных его фаз, по лечению его расстройств. Физиологи считают нарушением сна, если длительность засыпания превышает 30 минут и если время сна составляет менее 85% от времени пребывания в постели, либо если те или иные расстройства сна встречаются чаще трёх раз в неделю. 
В научной литературе часто используется термин «диссомния». Смысл этого понятия шире - он включает не только трудности начала и поддержания сна (собственно инсомнию), но и повышенную сонливость (гиперсомнию). 

Дифференциальный диагноз. 
Принято различать инсомнию, обусловленную внешними факторами, и эндогенную инсомнию. 

К внешним факторам, приводящим к нарушениям сна относятся: несоблюдение гигиены сна, употребление или злоупотребление разнообразными психоактивными веществами, стрессы. 

К эндогенным (внутренним) причинам расстройств сна можно отнести психофизиологическую или первичную инсомнию, обструктивное апноэ во сне, расстройство сна, связанное с постоянно меняющимся графиком работы, расстройства циркадных ритмов, синдром беспокойных ног. 

Психофизиологическая (или первичная) инсомния развивается после кратковременного воздействия стрессового фактора. После нескольких ночей с трудным засыпанием, недосыпанием происходит фиксация пациента на невозможности нормально спать, что в свою очередь только усиливает выраженность проблемы. 

Расстройства циркадианных ритмов встречается с нарушением фаз быстрого и медленноволнового сна. Первый вариант характерен для пожилых людей: человек достаточно легко и быстро засыпает вечером. спит какое-то время, а затем просыпается рано утром. Вечером такой человек пытается бороться с нарастающей сонливостью. 

Расстройством медленной фазы сна чаще характерно для подросткового возраста: они не спят слишком долго, сдвигая время отхода ко сну далеко за полночь, а после сна очень поздно просыпаются утром или даже днём. 

Для всех возрастов в указанных выше случаях характерно укорочение фазы медленноволнового сна и удлинение первой фазы сна, что значительно снижает его восстановительные свойства. Увеличивается частота ночных пробуждений, сон, даже после его наступления становится прерывистым. 

Чаще всего к врачам по поводу проблем со сном обращаются пожилые пациенты. Однако всего нужно учитывать тот факт, что расстройства сна у таких пациентов могут быть вызваны имеющимися у них сопутствующими заболеваниями. Так расстройства сна часто возникают на фоне многих хронических болезней, например при ИБС, аденоме предстательной железы у мужчин, при артрозах-артритах, при бронхиальной астме и т.д. Кроме того, всегда необходимо учитывать то медикаментозное лечение, которое уже получают такие больные, так оно тоже может играть существенную роль в возникновении и поддержании проблемы. Это особенно выражено при применении таких препаратов, как бета-агонисты, бета-адреноблокаторы, кортикостероидные гормональные препараты, некоторые мочегонные, антидепрессанты, Н2-гистаминоблокаторы и другие. 

Процессы, происходящие в организме человека, также могут являться причиной возникновения нарушений сна. Например, гормональные изменения в женском организме во время беременности, послеродовом периоде, при наступлении климактерических изменений, в предменструальный период – могут сопровождаться нарушениями сна. 

Отдельной группой нарушений сна являются нарушения, связанные или возникающие на фоне расстройств психики. Так, инсомнии часто встречаются при различных видах тревожных расстройств, они являются одним их наиболее характерных симптомов при депрессиях. Часто такие проблемы возникают на фоне зависимостей от психоактивных веществ и при других видах зависимостей. 

Инструментальные методы исследования расстройств сна. 
Полисомнографическое исследование. Оно позволяет получать информацию о функционировании некоторых систем организма во время сна. В ходе этого исследования определяются фазы сна, их продолжительность. Определяется сочетанность работы внутренних органов во сне. Полная полисомнография включает в себя электроэнцефалографию, контроль движения глаз, миограмму, показатели движения воздушного потока, ЭКГ, измерение дыхательных движений груди и живота, положения тела во время сна, уровень насыщения крови человека кислородом. Полисомнография показана при подозрениях на связанные со сном расстройствах дыхания, при нарколепсии, сомнабулизме (снохождении). Пациенты с повышенной дневной сонливостью, храпом, приступами апноэ и индексом массы тела более 35 имеют более чем 70% вероятность наличия сонного апноэ (прерывания дыхания во сне). 

Немедикаментозное лечение. 
Начинать лечение расстройств сна необходимо с немедикаментозных методов. Медикаменты применяются в случаях, когда выраженность нарушений значительна и когда необходимо получить результат в кратчайшее время. Основу немедикаментозного лечения составляют различные психотерапевтические программы, подбирающиеся специалистом индивидуально для каждого конкретного пациента. Рассмотрим некоторые из них. 

Стимулконтролирующая психотерапия. Основывается на изменении у пациента ответов на стимулы, которые у него ассоциируются со сном. Цель: восстановление ассоциативной связи: постель – сон, благодаря которой происходит нормализация качества и количества сна. Это метод наиболее эффективен при трудностях засыпания. Например, если пациенту не удаётся заснуть, находясь в постели, 20 минут и более, то он должен покинуть спальню и вернуться в неё, лечь в кровать только тогда, когда возникнет выраженная сонливость. Но не ранее! При необходимости эти действия могут быть повторены несколько раз за ночь. Каждый должен помнить, что кровать имеет узкое предназначение. В кровати нужно заниматься сексом и спать! Все остальные дела, как то: чтение, просмотр телевизора, размышления о проблемах и делах и т.д. – только вне кровати! 

Методика парадоксальных намерений. Иногда, человек, имеющий проблемы со сном, испытывает чувство тревоги и напряжения перед наступающей ночью, ощущая волнение в связи с возможным повторением трудностей с засыпанием. Методика заключается в противостоянии собственному страху и тревоге, преднамеренно оставаясь в состоянии бодрствования, целенаправленно оттягивая время отхода ко сну. Этот подход снижает беспокойство по поводу возможной бессонницы и со временем снижает тревогу по этому поводу, облегчая отход ко сну. 

Когнитивная терапия. Суть этих методов заключается в разборе причин возникновения нарушений сна, механизмов, которые поддерживают существование этих расстройств, о следствиях нарушений сна. Нарушения сна часто сопровождаются тревогой, тревожными мыслями, тревожной настроенностью, в том числе и тревогой перед самим сном и временем отхода ко сну. Когнитивно-поведенческая психотерапия помогает понять ошибочность этих тревог, учит способам расслабления, отвлечения от тревожных мыслей, что в свою очередь способствует нормализации процесса засыпания и улучшению качества сна в целом. 

Техника релаксации. Основана на мышечном расслаблении, при котором пациент снижает напряжение мышц, последовательно напрягая и расслабляя различные мышечные группы. 

Образная терапия. Подразумевает концентрацию на приятных или нейтральных образах и использование техники остановки мыслей. 

Методики ограничения сна. Целью данной методики является восстановление нарушенной ассоциации между сном и постелью. Из-за трудностей с засыпанием пациент часто проводит в постели много времени без сна. А это в свою очередь ещё больше усугубляет проблему, вызывая рост напряжения, не принося желаемого отдыха за время сна, сокращая его время и качество. Если искусственно проводить сокращение времени сна, то качество его может в значительной степени возрастать. Человеку рекомендуется находиться в постели только во время сна и не более. При достижении положительных результатов – постепенно время нахождения в постели начинают дозировано увеличивать. Если положительного результат нет, то «постельное» время еще несколько сокращают до определенных показателей (не менее 5 часов). 

Терапия контролем времени. Этот метод заключается в строгой фиксации время пробуждения и покидания постели – не зависимо от длительности ночного сна и полном устранении возможности сна дневного. 

Гигиена сна. 

- необходимо выработать режим засыпания и пробуждения (старайтесь ложиться спать приблизительно в одно и то же время); 

- отход ко сну только при ощущении усталости и потребности во сне; 

- использование спальни только для сна (чтение, работу, просмотр ТВ - лучше проводить вне её); 

- избегание состояния дремоты днем, в вечернее время и условий, которые не способствуют нормальному сну; 

- отказ от употребления кофе, шоколада, особенно черного, колы, чая, какао, никотина и алкоголя (из-за стимулирующего эффекта) за 4-6 ч до сна. Однако, и не стоит ложиться спать голодным - стакан теплого молока может привести к возникновению сонливости.

- уменьшение потребления жидкости и количества принятой перед сном пищи; 

- не нужно принимать холодные или очень горячие ванны за 2-3 часа до сна - избыточные колебания температуры тела могут нарушать процесс засыпания;

- избегание тяжелых физических нагрузок и стимулирующих занятий в вечернее время, незадолго до сна. Сексуальная активность является исключением из этого правила, так ее кульминация приводит к физическому и психическому расслаблению;

- пред сном старайтесь избегать повышенной эмоциональной активности (избыточное веселье, смех или, наоборот - раздражительность, ссора - не способствуют быстрому наступлению сна);

- старайтесь избегать просушивания громкой и ритмичной музыки. Лучше замените её спокойной беседой с членами семьи;

- просмотр телепередач, особенно политических новостей, чтение прессы, игры, требующие повышенной умственной активности, например, шахматы) - могут привести к перевозбуждения нервной системы и, соответственно, сказаться на качестве сна;

- старайтесь перед сном не думать об имеющихся у вас проблемах и уж тем более не пытайтесь решать их, лёжа в кровати. Утро вечера - мудренее! Отвлекитесь от них - медитацией, спокойным дыханием, мышечным расслаблением, молитвой;

- старайтесь избегать перед сном яркого освещения помещений;

- подготовьте кровать, подушки, бельё так, чтобы вам было комфортно и удобно в постели;.

- при необходимости проведите предварительную работу по уничтожению насекомых (комаров, мух), которые могут помешать вам спать;

- уберите часы из прямой видимости, старайтесь не смотреть на них при засыпании - это может вызывать раздражение и не способствовать сну;

- если вы не можете уснуть в течение привычного для этого времени, то как только вы почувствуете раздражение по этому поводу - встаньте с кровати. Почитайте книгу или послушайте спокойную музыку в тускло освещенной комнате. Возвращайтесь в постель только после того, как почувствуете выраженную сонливость.

 Фармакотерапия. 
Существует расхожее мнение о том, что лечение расстройств сна должно проводиться снотворными препаратами. Это не совсем так, а точное совсем не так. Снотворные препараты, действительно могут влиять на решение проблемы, НО их применение должны быть обоснованным и необходимым. Недопустима бесконтрольность в приёме снотворных препаратов пациентами! Часто в качестве препаратов для улучшения сна используются лекарства, не являющиеся по сути своей снотворными! 

Снотворный препарат должен обладать рядом качеств: он должен быстро действовать, вызывая сон. Он должен действовать на протяжении всей ночи, способствуя сну без ранних пробуждений. Он должен обладать минимумом побочных действий и не влиять на работу нервной системы после пробуждения. Снотворные препараты назначаются на ограниченное время, для устранения выраженных расстройств. Но НИКОГДА не назначаются длительно! 

Совершенно недопустимо использование в качестве средств улучшения сна применение алкоголя в любом виде! Не смотря на то, что некоторые пациенты отмечают облегчение процесса засыпания после приема различных доз алкоголя, это совершенно неверная тактика. Известно, что алкоголь, являясь высокоэнергетичным продуктом, оказывает стимулирующее действие на клетки головного мозга и легко может провоцировать дополнительные ночные пробуждения у человека и так уже имеющего нарушения сна. К тому же, регулярность употребления даже небольших доз алкоголя, легко приводит к алкоголизации человека, так как алкоголь является психоактивным веществом с высокой опасность формирования зависимости. 

Довольно широко распространена практика применения в качестве снотворных средств препаратов из группы бензодиазепиновых транквилизаторов (Феназепама, Седуксена, Реланиума и других). Нужно знать и помнить, что основное предназначение препаратов этой группы вовсе не снотворное. Это препараты для снижения уровня избыточной тревоги, то есть - противотревожные препараты. Седативный или снотворный эффект – это их побочное действие. Уменьшение выраженности нарушений сна при применении препаратов этой группы объясняется именно их противотревожным действием – снижение выраженности невротических проявлений способствует восстановлению некоторых показателей сна. Но, еще раз необходимо отметить – к препаратам этой группы при длительном или бесконтрольном их приёме может сформироваться зависимость! 

Широко распространенным безрецептурным снотворным средством растительного происхождения является корень валерианы. Эфирное масло валерианы содержит три компонента с седативным эффектом. По сравнению с транквилизаторами бензодиазепинового ряда валериана обладает менее выраженными побочными эффектами. Центральная седация развивается вследствие ингибирования распада гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) или прямых метаболитов, обладающих свойствами ГАМК. Водный экстракт корня валерианы в дозе 400 мг показал способность ускорять засыпание и продлевать медленноволновую фазу сна. Корень валерианы признан хорошо изученным в отношении безопасности средством в США, а также включен в европейскую фармакопею. 

Все остальные препараты, применяемые для лечения нарушений сна. относятся к лекарственным препаратам. Следовательно, назначать их, подбирать дозировку и схему приёма, оценивать их эффективность, побочные эффекты - может и должен делать только врач!