Соболь Андрей Аркадьевич.

Исследования показывают, что около 80% женщин испытывают те или иные изменения настроения в дородовый или послеродовый период, но только у 10 - 20% из них степень выраженности достигает болезненных. Проявления психозов встречаются у 0,1 - 0,2 % рожениц. 

Причины возникновения послеродовых психических нарушений.  

Беременность, роды, послеродовый период, с его подчас чрезмерными нагрузками, - сопровождаются физиологическими, психологическими, эндокринными изменениями в организме женщины. Поэтому, возникает возможность связать развитие изменений настроения у беременных и рожениц с этими процессами. 

Подмечено, что многие роженицы отмечают наибольшее изменение настроения к 5-му дню после прошедших родов, что совпадает по времени с максимальной выраженностью гормонального сдвига в послеродовый период. Физиологическое объяснение этим колебаниям настроения можно связать с резким снижением уровня гонадотропных гормонов после родов, что в свою очередь вызывает снижение активности в серотонинергической системе – основном механизме, определяющим уровень настроения. 

На формирование снижения настроения в послеродовый период могу повлиять следующие факторы: 

• недостаточная помощь и участие близких родственников в первые дни после родов, их непонимание переживаний и настроения женщины, особенно рожавшей в первый раз; 

• отсутствие стабильной работы и профессиональной подготовки – повышает уровень тревожности за будущее; 

• недостаток или отсутствие опыта по уходу за детьми; 

• незапланированная или нежелательная беременность, особенно ранняя; 

• колебания настроения, его пониженный фон в период беременности, избыточная тревожность и мнительность, неуверенность – как превалирующие черты характера; 

• неблагополучные или нестабильные супружеские отношения, семейные неурядицы разного происхождения; 

• плохие отношения между молодой мамой и ее собственной матерью в прошлом; 

• разнообразные проблемы, имевшие место при прошлой беременности и родах; 

• употребление алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ в ранние сроки беременности и в предшествующий наступлению беременности период; 

• физическое истощение и недостаточность питания; 

• ранее перенесенные нарушения настроения, тревожные расстройства или другие нарушения психики, в том числе и с суицидальными тенденциями или попытками; 

• наличие в семье кровных родственников, страдавших или страдающих расстройствами психики. 

Клинические проявления и диагностика. 

Незначительное снижение в виде уныния или колебания настроения в сторону понижения встречаются у 50 – 70% женщин. Первые признаки появляются на 3-4-й день после родов, более выраженными они становятся на 5-7-й день и, как правило, исчезают к 10-12 дню. В таких случаях женщины становятся тревожными, плаксивыми, испытывают беспокойство, раздражительность, часто имеют место нарушения сна. Пониженное настроение может сменяться его нормализацией и временным улучшением самочувствия. 

Если периоды пониженного настроения превышают длительностью 2 недели, то такая ситуация требует обращения к врачу! В противном случае существует опасность дальнейшего развития нарушений настроения вплоть до появления депрессии или психозов. Об этом должны знать и помнить не только сами молодые мамы, а и их близкие и члены семьи. Зачастую, подобные расстройства настроения воспринимаются окружающими, как капризы, «глупости», недостатки воспитания или особенности черт характера, которые заостряются после родов. К сожалению, далеко не все осознают возможную болезненность подобных проявлений и не все готовы обратиться за помощью к врачам! При этом теряется драгоценное время, проблема развивается и часто обращение за медицинской помощью происходит при явной выраженности нарушений психики, когда приходится рассматривать вопросы о необходимости проведения стационарного лечения. 

Всегда нужно помнить простую истину: чем раньше начата адекватная терапия, тем быстрее и качественнее проходит лечение, тем лучше его результаты! 

О возможности формирования депрессивного расстройства могут говорить: 

• нарушения сна; 

• изменения аппетита; 

• снижение общего фона настроения; 

• появление трудно сдерживаемой раздражительности; 

• апатия, нежелание выполнять привычные дела, отсутствие энергии для этого; 

• стремление к уединению, нежелание общения; 

• неправильная оценка состояния ребёнка, необоснованная тревожность за него; 

• претензии на непонимание со стороны близких, их недостаточную поддержку; 

• снижение памяти, внимания, чрезмерная рассеянность; 

• периодически возникающие состояния растерянности, суетливости, мучительных сомнений; 

• навязчивые размышления о себе, семье, ребёнке. 

Во всем мире распространённым инструментом ранней диагностики является Эдинбургская шкала послеродовой депрессии – опросник, состоящий из 10 пунктов, с четырьмя вариантами ответа. Тест прост в применении, применяется при необходимости 1 раз в неделю и позволяет отслеживать психическое состояние женщины. Набор 10 баллов и более – повод в консультации у специалиста: врача-психотерапевта или психиатра! 

Наиболее часто депрессия проявляется через 30-35 дней после родов и в некоторых случаях может продолжаться до 1,5-2 лет. Однако в большинстве случаев депрессивный эпизод благополучно спонтанно заканчивается спустя 3-6 месяцев, прошедших после родов. 

К основным симптомам послеродовой депрессии относятся: ухудшение настроения, снижение двигательной активности, замедление темпов мышления, снижается способность радоваться, в том числе и новорожденным ребенком. Сужается круг интересов, снижается внимание и память. Заметна становится быстронаступающая утомляемость даже от небольшой активности. Может возникать двигательная заторможенность. Снижается аппетит, теряется вес. Появляются трудности с засыпанием, сон становится прерывистым, поверхностным с частыми пробуждениями, иногда пробуждения значительно раньше положенного для этого времени. Появляются пессимистические, мрачные размышления о себе, о настоящем, о будущем. Заметна избыточная тревожность, необъяснимое беспокойство. Возникают мысли о собственной никчемности и бесполезности, собственной виновности в чем-либо. Заметно снижается самооценка. Пониженное настроение может сопровождаться снижением интереса к происходящему в жизни, к своему здоровью и даже – к ребёнку. Депрессивная симптоматика усиливается в утреннее время. Заметно страдает возможность получать удовольствие, даже от того, что раньше радовало. Снижается сексуальное влечение. 

Иногда степень нарушений психики в послеродовый период достигает значительной степени выраженности, вплоть до проявлений психотической симптоматики. Это хоть и не частое, но встречающееся расстройство психики. Встречается приблизительно с частотой 1 случай на 1000-2000 родов. Начало проявления послеродовых психозов чаще происходит в период от 1-2-го дня после родов – до 1–2-х недель после них. 

Клинические проявления послеродовых психозов: контакт с больной может быть в значительной степени затруднен, женщина выглядит растерянной, не понимающей где она находится, она испытывает заметное возбуждение, вплоть до ажитации. Могут иметь место галлюцинации. Часто такие больные высказывают суицидальные мысли или совершают попытки самоубийства! Во избежание их реализации, а также для проведения адекватной тяжести состояния терапии, такие больные должны быть госпитализированы в психиатрический стационар! Всегда нужно исходить из интересов больной, а не руководствоваться мыслями о последствиях госпитализации для последующего трудоустройства или оценки и мнения окружающих людей! 

Лечение послеродовых аффективных расстройств. 

Лечением депрессивных послеродовых расстройств должен заниматься ТОЛЬКО специалист: врач-психиатр или врач-психотерапевт! Только этот специалист имеет подготовку, знания и опыт, которые позволят ему всесторонне оценить состояние больной и принять нужные решения по тактике её лечения! 

Несомненно, чрезвычайно важна роль психологического просвещения беременных и рожениц. Женщины должна знать о проблеме расстройств настроения как можно больше, чтобы не пугаться их, а поняв, как можно раньше обратиться за квалифицированной врачебной, и прежде всего – психиатрической, помощью. При этом нельзя пренебрегать и ролью аналогичного просвещения семей беременных и рожениц. В случае развития проблемы в период беременности лечение должно быть комплексным и включать в себя, как безмедикаментозную, так и при необходимости – медикаментозную терапию. 

Большинство психотропных препаратов способны проникать через плаценту, а также переходить в материнское молоко. В связи с этим всегда нужно помнить о риске возможного токсического влияния на развитие ребенка. Этот риск должен оцениваться в сопоставлении с риском отказа от необходимого лечения тяжелого психического расстройства и возможных последствий этого. 

• При этом риск токсического действия препаратов должен сопоставляться с риском отказа от лечения. 

• Для лечения конкретной больной должны применяться препараты, относительно которых доступна наибольшая информация по безопасности и существует значительный опыт их применения при подобных ситуациях. 

• Препараты должны находиться в организме женщины непродолжительное время и максимально полно выводиться из него, не иметь проявлений синдрома отмены при их длительном применении. 

• По возможности, желательно применение как можно меньшего количества препаратов. 

В случае, когда расстройства настроение в период беременности или послеродовый период незначительно выражены в виде уныния или лёгких и непродолжительных депрессивных проявлений – основой решения проблемы должна быть психотерапия, как с самой женщиной, так и с привлечением членов её семьи. 

Если клиническая картина более выражена, то исходя из оценки ее тяжести, лечащим врачом принимается решении о применении медикаментозного лечения. На сегодняшний день препаратами выбора среди антидепрессантов, в том числе и для женщин в период грудного кормления, считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Этим препаратам присуща равная эффективность по сравнению с другими классами антидепрессантов, и они обладают наибольшей безопасностью, как для матери, так и для ребенка, а также хорошей переносимостью с минимумом побочных эффектов. 

Отдельного упоминания заслуживает широко распространенная практика применения противотревожных средств (транквилизаторов). Препараты этой группы могут применяться для устранения избыточной тревоги, очень часто сопровождающей депрессивные симптомы. Продолжительное их применение (более 2-4 недель) – недопустимо. Это связано с риском формирования зависимости и возникновения синдрома отмены. Имеющиеся данные об их токсичности и тератогенности для плода и грудного ребенка достаточно противоречивы и непоследовательны. 

Вопросы госпитализации в наиболее тяжелых случаях депрессивного или психотического состояния, а также возможность терапии психотропными средствами должен решать только врач-психиатр! 

В заключение следует подчеркнуть, что раннее выявление и своевременное лечение послеродовых расстройств психики отражается не только на качестве жизни женщины, но и позволяет предотвратить серьезные нарушения семейного функционирования и способствует благополучному психофизиологическому развитию ребенка. 

Подчеркните ответ, который наиболее соответствует тому, как вы чувствовали себя в течение последних 7 дней (а не только сегодня) 

1. Я в состоянии смеяться и видеть смешные стороны жизни 

• Столь же часто, как и всегда 

• Сейчас не совсем столько, как всегда

• Однозначно меньше, чем всегда 

• Совсем нет 

2. Я смотрю в будущее с удовольствием 

• Так же, как и всегда 

 • Меньше, чем раньше 

 • Однозначно меньше, чем раньше 

 • Совсем нет 

3. * Я виню себя необоснованно, когда что-то складывается не так 

• Да, в большинстве случаев 

• Да, иногда 

• Не очень часто 

• Нет, никогда 

4. Я тревожусь и переживаю без видимой причины 

• Совсем нет 

• Очень редко 

• Да, иногда 

• Да, очень часто 

 

5. * Я чувствовую страх и панику без видимой причины 

• Да, довольно часто 

• Да, иногда 

• Нет, не часто 

• Совсем нет 

6. * Я не справляюсь со многими делами 

• Да, в большинстве случаев я совсем не справлялась 

• Да, иногда я не справлялась так хорошо, как обычно 

• Нет, в большинстве случаев я справлялась достаточно хорошо 

• Нет, я справлялась так же хорошо, как и всегда 

7. * Я так несчастна, что не могу нормально спать 

• Да, в большинстве случаев

• Да, иногда 

• Не очень часто

• Совсем нет 

8. * Я чувствовую себя грустной и несчастной 

• Да, большую часть времени 

• Да, довольно часто 

• Не очень часто 

• Совсем нет 

 

9. *Я так несчастна, что плачу 

• Да, большую часть времени 

• Да, довольно часто 

• Только иногда 

• Нет, никогда 

 

10. * Мне приходила в голову мысль причинить себе вред 

• Да, довольно часто 

• Иногда 

• Почти никогда 

• Никогда 

Инструкции к шкале тестирования. 

• Женщина должна подчеркнуть ответ на вопрос, который наиболее близко описывает ее самочувствие в течение последних 7 дней. 

 

• Необходимо ответить на все 10 пунктов.

• Ответы не должны обсуждаться с окружающими 

• Тест можно проводить в больнице, поликлинике или в домашних условиях 

Как подсчитывать результаты. 

Категориям ответов присваиваются баллы 0; 1; 2 и 3 в соответствии с тяжестью симптомов. 

Баллы в пунктах, отмеченных звездочкой, считаются в обратном порядке (3; 2; 1; 0 сверху вниз). 

Общее количество баллов суммируется по всем 10 пунктам. 

Количество баллов более 12 указывает на большую вероятность наличия депрессии, но не на ее тяжесть. В этом случае необходимо проведение полной диагностики депрессии врачом в соответствии с принятыми стандартами определения тяжести заболевания. 

При количестве баллов от 5 до 11 необходимо провести повторное тестирование через 2-4 нед, чтобы оценить степень улучшения или ухудшения симптомов. 

При количестве баллов менее 5 вероятность депрессивного расстройства минимальна. 

Если женщина набрала менее 12 баллов, но получила 3 или 2 балла в п. 10, следует провести полное психиатрическое обследование.